Żywienie zdrowych niemowląt w pierwszym roku życia

Prawidłowe żywienie polega na dostarczaniu odpowiedniej ilości energii, składników podstawowych (białka, tłuszcze, węglowodany) oraz witamin i składników mineralnych zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu dostosowanym do płci, wieku, aktualnej masy ciała i aktywności fizycznej. Ponadto należy pamiętać również o odpowiedniej liczbie posiłków w ciągu dnia, systematyczności (regularności) ich spożywania oraz ich odpowiednim komponowaniu z uwzględnieniem wszystkich grup produktów spożywczych. Podstawę stanowić powinno urozmaicenie diety.

Karmienie piersią

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (AAP), Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia (ESPGHAN) oraz Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD) dziecko powinno być karmione wyłącznie mlekiem matki do ok. 6. m.ż., a pełne lub wyłączne karmienie piersią przez ten czas powinno być celem, do którego należy dążyć. Karmienie piersią jest naturalnym i w związku z tym najlepszym sposobem żywienia, zapewniającym dziecku harmonijny rozwój oraz niosącym wiele korzyści zdrowotnych.
Karmienie piersią niesie za sobą szereg korzyści zarówno dla dziecka, jak i matki. Korzyści dla dziecka to różnego stopnia spadek ryzyka zapaleń ucha środkowego, astmy, atopowego zapalenia skóry, otyłości, zakażeń dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, podwyższonego stężenia cholesterolu, a także zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej, niektórych nowotworów, cukrzycy typu 1 i 2. 
Korzyści dla matki to zmniejszenie ryzyka krwawienia poporodowego, szybsza poporodowa inwolucja macicy, szybszy powrót do masy ciała sprzed ciąży, zmniejszenie ryzyka raka jajników i piersi czy poprawa mineralizacji kości.
Przeciwwskazaniami do karmienia piersią ze strony dziecka są:

1. bezwzględnymi:

• klasyczna galaktozemia,
• wrodzony niedobór laktazy – zjawisko niezwykle rzadkie (opisano kilkadziesiąt przypadków na całym świecie);

2. względnymi:

• rozszczep podniebienia,
• ciężki stan ogólny bez względu na przyczynę,
• niektóre ciężkie wady serca, w których wysiłek związany ze ssaniem jest zbyt duży.

Przeciwwskazaniami do karmienia piersią ze strony matki są:

• w krajach rozwiniętych zakażenie HIV,
• zakażenie HTLV-1 i HTLV-2,
• czynna nieleczona gruźlica (można karmić po 2 tyg. leczenia),
• ciężki stan matki,
• ciężka choroba psychiczna,
• przyjmowanie niektórych leków (tabela 1).

Tab. 1. Leki i związki bezwzględnie przeciwwskazane w czasie karmienia piersią

Podstawowe zasady karmienia piersią:

• karmienie rozpocząć najpóźniej w 1. godz.ż. dziecka (ssanie piersi uruchamia mechanizmy regulujące laktację),
• karmienie „na żądanie” (szybki czas trawienia mleka matki, tj. ok. 1,5 godziny) w dzień i w nocy,
• dziecko należy przystawiać do piersi, a nie pierś do dziecka,
• karmienie powinno być naprzemienne, najpierw z jednej piersi aż do jej całkowitego opróżnienia, a następnie z drugiej, jeśli dziecko wykazuje wciąż oznaki głodu, przy kolejnym karmieniu należy zacząć od piersi, którą dziecko ssało jako ostatnią,
• po karmieniu należy unieść dziecko w pozycji pionowej i poklepywać delikatnie plecy, by ułatwić pozbycie się połkniętego podczas karmienia powietrza, 
• nie należy dziecka dopajać, dokarmiać (bez konsultacji z lekarzem), unikać należy smoczków-uspokajaczy przynajmniej do 3–4 tyg. laktacji, ponieważ są to czynniki, które mogą zaburzać laktację,
• czas karmienia nie powinien być krótszy niż 10 min, ale także nie dłuższy niż 40 min.

Ilość i jakość składników pokarmu matki jest optymalnie dopasowana do zmieniających się potrzeb niemowlęcia oraz zapewnia ich wysoką przyswajalność. Siara (colostrum), produkowana przez pierwsze kilka dni po porodzie, jest gęsta i szczególnie bogata w białko oraz immunoglobuliny, inne substancje odpornościowe (np. laktoferyna, lizozym), hormony (np. hormon wzrostu), enzymy (np. lipaza) czy czynniki wzrostu. Mleko przejściowe (ok. 3–7 dnia po porodzie) jest rzadsze, ale coraz bardziej kaloryczne, ponieważ zawiera więcej laktozy oraz tłuszczu, a mniej białka niż siara. Natomiast mleko dojrzałe ma zmienny skład podczas danego karmienia – najpierw wodniste, zawierające więcej laktozy, następnie więcej białka i na koniec tłuszczu, dlatego tak ważne jest karmienie do całkowitego opróżnienia piersi.
Wiele innych ważnych informacji związanych z karmieniem piersią znajdą Państwo w publikacji Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci [1].
Pokarm kobiecy można przechowywać w zależności od warunków, co ilustruje tabela 2.

Tab. 2. Warunki przechowywania odciągniętego mleka kobiecego

Karmienie sztuczne [2, 3]

Żywienie sztuczne oparte jest na mleku modyfikowanym produkowanym z mleka krowiego. Zgodnie z prawem unijnym mleko modyfikowane może być również produkowane z mleka koziego i tego typu preparaty również są obecne na rynku. Modyfikacje składu mleka krowiego/koziego dotyczą zarówno ilości, jak i jakości poszczególnych składników pokarmowych, a celem modyfikacji jest maksymalnie możliwe upodobnienie mleka krowiego do mleka kobiecego.

• Mleko początkowe (oznaczone „1”) jest to preparat do początkowego żywienia niemowląt od urodzenia do 4.–6. m.ż. Preparaty te obligatoryjnie muszą zawierać więcej serwatki, tak by stosunek serwatki do kazeiny był podobny do tego w mleku kobiecym.
• Mleko następne (oznaczone „2”) to preparat do dalszego żywienia niemowląt, czyli na ogół > 6. m.ż. 

Każde mleko modyfikowane na polskim rynku jest bezpieczne dla dzieci. W świetle prawa są to tzw. środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego, a ich skład jest ściśle określony przez Dyrektywę Komisji Europejskiej 2006/141/WE.
Liczba i objętość posiłków w przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym musi być ustalona. Zasada karmienia „na żądanie” przyświecająca karmieniu piersią w tym przypadku mogłaby doprowadzić do przekarmiania dziecka, a w konsekwencji do nadwagi i otyłości.
Liczba posiłków na początku wynosi średnio 7–8 łącznie z karmieniami nocnymi (lub nawet więcej: 10–12). Stopniowo ustala się rytm 6–7 karmień na dobę, by kolejno zgodnie ze schematem sztucznego żywienia niemowląt w 5. m.ż. ustalić 5 karmień dziennie.

Orientacyjną objętość posiłków wyliczamy z dwóch wzorów:

• w pierwszych 10 dniach życia wielkość porcji (ml) = 10 x (doba życia – 1),
• > 10. doby życia wielkość porcji (ml) = 100 + (m.ż. x 10).

Jeżeli dziecko ma prawidłowe przyrosty masy ciała oraz długości ciała oraz jest ogólnie rzecz biorąc zdrowe, należy akceptować spożywanie przez nie na dany posiłek porcji mniejszej lub większej niż zalecana w schemacie żywienia.

Tab. 3. Aktualny schemat żywienia niemowląt według Zaleceń Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci 2016 r.

Pokarmy uzupełniające

Pokarmy uzupełniające, tj. inne niż mleko matki lub mleko modyfikowane, należy wprowadzać nie wcześniej niż przed 17. tyg.ż. i nie później niż w 26. tyg.ż., najkorzystniej w osłonie karmienia piersią. Celem wprowadzania pokarmów uzupełniających jest zapewnienie dziecku dodatkowej podaży energii, białka, żelaza, cynku, jak również niektórych witamin np. witaminy D, ponieważ ok. 6. m.ż. mleko matki staje się pokarmem niewystarczającym do zaspokojenia rosnących potrzeb dziecka. 
Początkowo należy zaproponować dziecku jeden posiłek bezmleczny dziennie. Nowy produkt powinno się wprowadzać co kilka dni (3–5 dni) w małych ilościach, bacznie obserwując w tym czasie dziecko, aby w razie wystąpienia objawów alergii pokarmowej można było zidentyfikować czynnik alergizujący.
Zalecane jest rozpoczęcie rozszerzania diety od podawania dziecku przecieru warzywnego, jednoskładnikowego (np. marchewkowy, następnie z dodatkiem ziemniaków, dyni czy cukinii). Następnie po wprowadzeniu warzyw należy zaproponować dziecku owoce (mus z jabłek, bananów czy moreli), można też podawać kaszki/kleiki bezglutenowe (ryżowe, kukurydziane czy jaglane) lub kaszki glutenowe. Według lekarzy i dietetyków kolejność włączania nowych pokarmów nie ma znaczenia, ale podkreśla się istotność rozpoczęcia rozszerzania diety od wprowadzania warzyw w celu wyrobienia u dziecka prawidłowych nawyków żywieniowych. Posiłki dla dziecka należy przygotowywać ze sprawdzonych produktów pochodzących z bezpiecznych, ekologicznych źródeł. Produkty mocno alergizujące, takie jak: orzechy, czekolada, cytrusy czy owoce morza, nie powinny być podawane przed ukończeniem przez dziecko 1. r.ż. Również miód jest składnikiem, którego nie wolno podawać dziecku poniżej 12. m.ż.
Na początku rozszerzania diety nie należy oczekiwać, że dziecko będzie zjadać pełne porcje (wystarczą 2–3 łyżeczki). Podstawą żywienia w tym okresie pozostaje nadal mleko. Dziecko może nie akceptować nowego pokarmu, gdyż musi przyzwyczaić się do innych niż do tej pory smaku, zapachu, wyglądu i konsystencji jedzenia oraz nauczyć się techniki zjadania z łyżeczki. Warto zachęcać rodziców do podawania tych samych pokarmów, nawet gdy dziecko początkowo ich nie akceptuje, gdyż powoduje to stopniowe przyzwyczajenie się do danego smaku. Zaleca się dodawanie do zupek łyżeczki wysokogatunkowego tłuszczu (masła, oliwy z oliwek lub niskoerukowego oleju rzepakowego). 
Posiłki dla niemowlęcia nie powinny być dosładzane (sprzyja to rozwojowi próchnicy) ani solone (zwiększa to ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego w dalszym życiu). Należy je przygotowywać na butelkowanej wodzie dobrej jakości, odpowiedniej dla niemowląt, tj. niskozmineralizowanej, niskosodowej, niskosiarczanowej. 
Pomiędzy 5. a 6. m.ż. do diety niemowlęcia należy również wprowadzić mięso, które stanowi źródło żelaza. Na początku w ilości około jednej łyżeczki (10 g). W Polsce najczęściej jest to mięso z indyka, królika lub kurczaka. Następnie włącza się inne gatunki, takie jak: cielęcina, chuda wołowina czy chuda wieprzowina. Jeden, dwa razy w tygodniu, zamiast mięsa, warto podawać dziecku ryby morskie (zawierają one dużą ilość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych). Cennym produktem w diecie niemowląt jest również jajko kurze.
W 11.–12. m.ż. można do diety dziecka wprowadzić przetwory mleczne, takie jak twaróg, kefir czy jogurt naturalny. Mleka krowiego nie należy podawać dziecku poniżej 12. m.ż. Jedynie jego małe ilości można stosować do przygotowania pokarmów uzupełniających, ale mleko krowie nigdy nie powinno być stosowane jako główny produkt mleczny przed 12. m.ż.
Wraz z wyrzynaniem się kolejnych zębów, wzrostem sprawności dziecka w jedzeniu i opanowaniu przez nie umiejętności siedzenia, należy proponować dziecku pokarmy o bardziej wymagającej konsystencji. Powinno się zalecać przygotowywanie posiłków coraz mniej zmiksowanych, a w następnym etapie rozgniecionych widelcem, z grudkami lub całe cząstki pokarmów, wymagające gryzienia, jednak o konsystencji miękkiej (np. ugotowany kawałek marchewki czy brokuła). Spożywanie przez dziecko pokarmów o innych niż papka konsystencjach stymuluje prawidłowy rozwoju mięśni artykulacyjnych, niezbędnych w prawidłowym rozwoju mowy. Ostatnio dużą popularnością cieszy się tzw. metoda BLW (Baby Led Weaning). Polega ona na podawaniu dziecku małych kawałków różnych stałych pokarmów uzupełniających o miękkiej konsystencji, umożliwiającej dziecku chwycenie kawałka pokarmu. Na początku dziecko je palcami, a następnie uczone jest jedzenia przy użyciu sztućców. Chociaż nie ma wiarygodnych badań potwierdzających wyższość tej metody nad tradycyjnym sposobem karmienia, wydaje się, że pozwala ona na rozwijanie u dziecka samodzielności, ciekawości nowych smaków i manualnej sprawności. Z obserwacji dzieci karmionych w ten sposób wynika, że chętniej sięgają one po różne produkty, mają bogatszą i lepiej zbilansowaną dietę oraz szybciej przyswajają sobie społeczne normy zachowania przy stole. Należy pamiętać jednak, że metoda ta dedykowana jest niemowlętom w okolicach 6.–7. m.ż., które samodzielnie i stabilnie potrafią siedzieć (ze względu na ryzyko zadławienia cząstkami pokarmu) oraz, co bardzo istotne, mają prawidłowy stan odżywienia i prawidłowe przyrosty masy ciała.
Wprowadzając do diety dziecka kolejne posiłki bezmleczne, należy kierować się poniższymi zaleceniami, jeśli chodzi o liczbę posiłków w ciągu dnia, w zależności od tego, czy niemowlę jest karmione piersią, czy mlekiem modyfikowanym:
Niemowlęta karmione piersią:

• pomiędzy 6. i 8. m.ż. 2–3 posiłki uzupełniające, 
• pomiędzy 9. i  24. m.ż. 3–4 posiłki uzupełniające i 1–2 przekąski (np. cząstka ugotowanego warzywa, cząstka miękkiego owocu, kawałek pieczywa). 

Niemowlęta żywione sztucznie:

• 4–5 posiłków oraz 1–2 zdrowe przekąski (uwzględniając apetyt dziecka). 

Do pojenia powinno się stosować czystą, niskozmineralizowaną wodę. Według polskich zaleceń w drugim półroczu życia można podawać do 150 ml 100% soków przecierowych, bez cukru i pasteryzowanych, wliczając tę ilość do całkowitej podaży owoców. Według najnowszych zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii z 2017 r. bez uzasadnionych wskazań lekarskich w pierwszym roku życia soków nie powinno się podawać [4]. Zgodnie z tym stanowiskiem spożywanie soków owocowych przez dzieci poniżej 1. r.ż. nie niesie za sobą żadnych korzyści żywieniowych. Nadmierne spożycie soków owocowych przez dzieci może przyczyniać się do rozwoju niedożywienia, nadwagi/otyłości jak również próchnicy.
Listę wybranych preparatów znajdujących się na polskim rynku i przeznaczonych do żywienia zdrowych niemowląt ilustruje tabela 4.

Tab. 4. Lista wybranych preparatów do żywienia zdrowych niemowląt na polskim rynku